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“一女子買18種保險(xiǎn)后竟自斷腳趾，騙保43萬(wàn)元被判刑”的話題沖上微博熱搜，又一次將保險(xiǎn)欺詐推向風(fēng)口浪尖。觸目驚心的“自毀筋骨”“設(shè)局殺妻騙保”與偽造虛假病例、篡改檢查報(bào)告，成為保險(xiǎn)欺詐的頑疾，并考驗(yàn)著保險(xiǎn)業(yè)對(duì)反詐“天網(wǎng)”的建設(shè)。

業(yè)內(nèi)人士表示，雖然上述女子采用保險(xiǎn)欺詐手段相對(duì)低級(jí)，但目前來(lái)看，犯罪風(fēng)險(xiǎn)逐步顯現(xiàn)，作案人員專業(yè)化、團(tuán)伙化，手段智能化，資金巨額化等特征明顯，反保險(xiǎn)欺詐形勢(shì)嚴(yán)峻。應(yīng)從法律層面、科技手段等方面進(jìn)一步解題。

“是個(gè)狠人！”自殘騙保引關(guān)注

慘不忍睹的“自斷筋骨”與“殺妻騙保”一樣，引起很高的社會(huì)關(guān)注度，一度登上熱搜榜。

據(jù)媒體報(bào)道，2021年4月6-10日期間，一女子龍某花費(fèi)了1.3萬(wàn)元，共計(jì)購(gòu)買18種保險(xiǎn)。同年4月13日，龍某用斧頭自斷兩根腳趾。網(wǎng)友對(duì)此評(píng)價(jià)道：“是個(gè)狠人!”。10天后，龍某分別向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，理賠金額達(dá)到43萬(wàn)元。

2021年7月6日，經(jīng)湖北同濟(jì)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心鑒定，龍某左足損傷系銳器作用所致，但與被鑒定人所訴左手持斧頭意外脫落致傷方式不相符。湖南省鳳凰縣人民法院認(rèn)為，其行為已構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪。

保險(xiǎn)專業(yè)律師李濱對(duì)北京商報(bào)記者表示，保險(xiǎn)詐騙案件從事故的角度分為兩種，一種是事故本身是真實(shí)的。被保險(xiǎn)人為了騙取更多的保險(xiǎn)金，以及不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，然后通過偽造證據(jù)的形式，變得符合保險(xiǎn)責(zé)任范圍的騙保。另一種是故意制造保險(xiǎn)事故的騙保。龍某案屬于故意制造事故進(jìn)行騙保。

2021年底，各地相繼發(fā)布保險(xiǎn)欺詐案例“數(shù)不勝數(shù)”，以2021年12月21日，廣東保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的2019-2021年廣東保險(xiǎn)業(yè)反保險(xiǎn)欺詐十大典型案例顯示，偽造國(guó)家公文印章騙賠、內(nèi)外勾結(jié)精心跨境設(shè)騙局。

在北京格豐律師事務(wù)所合伙人郭玉濤看來(lái)，騙保呈高發(fā)態(tài)勢(shì)主要原因是保險(xiǎn)理賠、核損都是網(wǎng)上進(jìn)行，越來(lái)越便利化的同時(shí)，有些人利用這個(gè)條件編造一些事故，編造一些圖片，動(dòng)起了騙取保險(xiǎn)金的“歪腦筋”。

由于投保與理賠均可以大量依托網(wǎng)絡(luò)開展，也導(dǎo)致互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)詐騙也在不斷走入人們視野。北京商報(bào)記者了解到，除了偽造虛假病例、篡改檢查報(bào)告等花式騙保外，更為慘痛的是“殺人騙保”。此前，臺(tái)州戴某因炒股、炒虛擬貨幣虧損負(fù)債260多萬(wàn)元，為緩解經(jīng)濟(jì)壓力，戴某毒妻騙保。

保險(xiǎn)專業(yè)律師李濱看來(lái)，這與人性的貪婪和非法獲得不當(dāng)利益意愿有關(guān)。同時(shí)他表示，“在世界范圍內(nèi)，保險(xiǎn)詐騙普遍存在。”北京商報(bào)記者梳理發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙比較多的集中在醫(yī)療保險(xiǎn)、車險(xiǎn)和意外險(xiǎn)。其原因就是這些保險(xiǎn)所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任與個(gè)人結(jié)合得比較緊密。

從個(gè)人角度來(lái)看，緣何醫(yī)療保險(xiǎn)、車險(xiǎn)易“滋生”保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象?李濱表示道：“與這些保險(xiǎn)存在的設(shè)計(jì)缺陷和保險(xiǎn)業(yè)自身存在的問題有關(guān)系，比如說(shuō)醫(yī)療保險(xiǎn)中的津貼保險(xiǎn)，曾經(jīng)引發(fā)大量的被保險(xiǎn)人故意到醫(yī)院進(jìn)行住院，為獲得津貼保險(xiǎn)的理賠。”

而車輛保險(xiǎn)又由于行業(yè)車輛價(jià)格的信息并不準(zhǔn)確和科學(xué)，導(dǎo)致承保時(shí)所確定的保險(xiǎn)金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于該車輛的實(shí)際價(jià)值。對(duì)此，李濱看來(lái)，這就引發(fā)了故意制造事故，水淹或者是火災(zāi)導(dǎo)致車損案件在高檔車輛方面表現(xiàn)得比較明顯。

逼出監(jiān)管“三頭六臂”

巨額保險(xiǎn)金使得少數(shù)不法分子鋌而走險(xiǎn)，社會(huì)道德風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)。執(zhí)法部門不斷進(jìn)行嚴(yán)厲打擊的同時(shí)，監(jiān)管部門使出“三頭六臂”，從科技、信息共享等方面下功夫，各地銀保監(jiān)局也在不斷加強(qiáng)保險(xiǎn)反詐的宣傳。

隨著科技進(jìn)步，監(jiān)管部門借力互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、大數(shù)據(jù)和人工智能旨在更有效揪出保險(xiǎn)欺詐行為。2021年5月，銀保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于運(yùn)用大數(shù)據(jù)開展反保險(xiǎn)欺詐工作的通知》，針對(duì)車險(xiǎn)、意健險(xiǎn)、農(nóng)險(xiǎn)、保證保險(xiǎn)等重點(diǎn)領(lǐng)域，組織開展欺詐線索篩查、串并、移送，進(jìn)一步健全制度機(jī)制和信息服務(wù)保障，深入推進(jìn)大數(shù)據(jù)反保險(xiǎn)欺詐工作。

構(gòu)建科學(xué)有效的反欺詐體制機(jī)制，是促進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的重要手段。2018年2月，原保監(jiān)會(huì)印發(fā)并實(shí)施《反保險(xiǎn)欺詐指引》，指導(dǎo)轄區(qū)行業(yè)協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)健全反欺詐組織，如設(shè)立或與公安機(jī)關(guān)共同成立反欺詐中心、反保險(xiǎn)欺詐辦公室等。2022年1月，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布《保險(xiǎn)行業(yè)反保險(xiǎn)欺詐組織工作指引(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《指引》)，對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)反保險(xiǎn)欺詐組織制度進(jìn)行規(guī)范。

保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)稱，保險(xiǎn)欺詐組織使得反欺詐工作卓有成效。首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)系副主任李文中表示，首先，反保險(xiǎn)欺詐組織可以動(dòng)員力量進(jìn)行反保險(xiǎn)欺詐研究和進(jìn)行反保險(xiǎn)欺詐規(guī)劃與技術(shù)開發(fā);其次，反保險(xiǎn)欺詐組織可以在成員之間進(jìn)行數(shù)據(jù)與信息共享，紡織反保險(xiǎn)欺詐網(wǎng)絡(luò)，提升反保險(xiǎn)欺詐能力;再次，可以進(jìn)行反保險(xiǎn)欺詐宣傳教育，一方面提升普通消費(fèi)者識(shí)別保險(xiǎn)欺詐的能力，另一方面也動(dòng)員社會(huì)公眾與普通消費(fèi)者積極舉報(bào)保險(xiǎn)欺詐案件。

據(jù)銀保監(jiān)會(huì)通報(bào)，截至2020年12月，全國(guó)保險(xiǎn)業(yè)共向公安機(jī)關(guān)移送欺詐線索28005條，公安機(jī)關(guān)立案千余起，涉案金額近6億元，抓獲犯罪嫌疑人近2000人。

對(duì)于監(jiān)管對(duì)保險(xiǎn)欺詐持零容忍的態(tài)度，郭玉濤表示，保險(xiǎn)詐騙高發(fā)一是在損害保險(xiǎn)公司的利益，二是損害國(guó)家的金融秩序。另外，到頭來(lái)也會(huì)損害到其他被保險(xiǎn)人的利益上。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)詐騙犯罪行為增多，保險(xiǎn)公司肯定在理賠上更加嚴(yán)格，對(duì)其他被保險(xiǎn)人類似的保險(xiǎn)事故會(huì)更嚴(yán)格地審核，理賠效率會(huì)變慢;在款項(xiàng)方面，給付上會(huì)更慎重。

騙保防線需從源頭筑牢

隨著我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展，保險(xiǎn)欺詐犯罪風(fēng)險(xiǎn)逐步顯現(xiàn)，反保險(xiǎn)欺詐形勢(shì)嚴(yán)峻。

對(duì)此，李文中分析指出，隨著我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，越來(lái)越多的人購(gòu)買保險(xiǎn)，保險(xiǎn)欺詐案件也在增長(zhǎng)，反保險(xiǎn)欺詐工作的壓力越為越大。其次，隨著越來(lái)越多的人具備一定保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)，保險(xiǎn)欺詐案件越來(lái)越隱蔽，越來(lái)越難以發(fā)現(xiàn)和識(shí)別。

雖然監(jiān)管部門和反保險(xiǎn)欺詐組織能夠運(yùn)用科技手段構(gòu)建反保險(xiǎn)欺詐工作網(wǎng)絡(luò)，可以提升識(shí)別保險(xiǎn)欺詐案件的能力。但李文中認(rèn)為，當(dāng)前反保險(xiǎn)欺詐工作仍然存在難點(diǎn)，一是如何提升反保險(xiǎn)欺詐網(wǎng)絡(luò)的嚴(yán)密性。當(dāng)前反保險(xiǎn)欺詐組織利用大數(shù)據(jù)反保險(xiǎn)欺詐時(shí)，這些數(shù)據(jù)主要是保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)數(shù)據(jù)，行業(yè)外數(shù)據(jù)很少，使得大數(shù)據(jù)分析仍然存在盲點(diǎn)。二是，如何協(xié)調(diào)反保險(xiǎn)欺詐和保護(hù)社會(huì)公眾隱私之間的關(guān)系。反保險(xiǎn)欺詐獲取保險(xiǎn)行業(yè)外社會(huì)數(shù)據(jù)的邊界掌握不慎就有可能侵犯公眾隱私。

此外，北京商報(bào)記者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，也有部分保險(xiǎn)公司對(duì)騙保持“事不關(guān)己，高高掛起”的態(tài)度。法律業(yè)內(nèi)人士對(duì)北京商報(bào)記者表示，部分保險(xiǎn)公司并不擔(dān)心騙保發(fā)生。就龍某而言，用斧頭自斷兩根腳趾騙保行為，既賠了自身健康的身體，又要面臨坐牢。而保險(xiǎn)公司并沒有承擔(dān)賠償責(zé)任、沒有任何經(jīng)濟(jì)損失。

《保險(xiǎn)法》33條明確規(guī)定，投保人不能為無(wú)民事行為能力人投保含死亡責(zé)任的保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司不得承保。在李濱看來(lái)，在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，特別是互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的訂立過程中，保險(xiǎn)公司一方面很少審核被保險(xiǎn)人的民事行為能力。另一方面為了多收取保費(fèi)，人為地簡(jiǎn)化締約的程序，不履行《保險(xiǎn)法》33條和34條規(guī)定的法定義務(wù)，不進(jìn)行多家投保、高額投保的限制。

李濱舉例道：“駕乘人員意外傷害保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)和銷售存在一定的道德風(fēng)險(xiǎn)，該保險(xiǎn)承保車輛的五個(gè)座位，不論誰(shuí)坐這個(gè)座位上。相關(guān)的死亡責(zé)任保險(xiǎn)就強(qiáng)加到這個(gè)人的頭上，這個(gè)人可能不知情。理論上全行業(yè)的保險(xiǎn)公司駕乘意外險(xiǎn)總的保險(xiǎn)金額可能達(dá)到3000多萬(wàn)元。”

李濱對(duì)北京商報(bào)記者表示，作為保險(xiǎn)專業(yè)律師，其在近幾年做保險(xiǎn)合規(guī)經(jīng)營(yíng)和反保險(xiǎn)欺詐的研究和實(shí)踐。他本人自費(fèi)與多達(dá)二十幾家保險(xiǎn)公司簽訂駕乘意外險(xiǎn)，累計(jì)購(gòu)買了高達(dá)31份上述保險(xiǎn)，包括各家頭部財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司。在其投保的過程，沒有任何的審核和障礙，這種含死亡責(zé)任保險(xiǎn)合同的簽訂和繳費(fèi)暢通無(wú)阻。在與各保險(xiǎn)公司接觸過程中，保險(xiǎn)公司對(duì)于含死亡責(zé)任保險(xiǎn)中存在的道德風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)普遍模糊，特別是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司表現(xiàn)的尤為突出。李濱?表示，除將通過司法和行政程序糾正保險(xiǎn)公司違法違規(guī)行為外，將會(huì)形成調(diào)研報(bào)告遞交中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)。

在嚴(yán)峻形勢(shì)下，保險(xiǎn)業(yè)自身對(duì)于保險(xiǎn)欺詐防范在制度上還亟待完善。李濱表示，比如意外傷害保險(xiǎn)，這種保險(xiǎn)費(fèi)投入較低。而發(fā)生事故保險(xiǎn)公司賠償較高。放大作用較高的保障型保險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)于多家投保、高額投保的被保險(xiǎn)人，行業(yè)信息共享以及金額限制和防范制度并沒有完全建立起來(lái)。

對(duì)于監(jiān)管部門運(yùn)用大數(shù)據(jù)、加大科技投入方面存在的難點(diǎn)，李文中建議，要加強(qiáng)相關(guān)研究，明確保險(xiǎn)業(yè)反欺詐獲取行業(yè)外數(shù)據(jù)的邊界，并以立法形式加以確認(rèn);反保險(xiǎn)欺詐組織收集行業(yè)內(nèi)部與外部數(shù)據(jù)，利用科技手段加強(qiáng)保險(xiǎn)反欺詐工作。

從源頭上遏制和減少騙保行為的發(fā)生，李濱認(rèn)為，行業(yè)設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)合同和保險(xiǎn)產(chǎn)品，以及在經(jīng)營(yíng)的過程中，要加大防范道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，比如落實(shí)《保險(xiǎn)法》33條和34條的規(guī)定。限制保障性的、放大作用比較強(qiáng)的保險(xiǎn)，多家投保以及高額投保的情況。

“當(dāng)保險(xiǎn)公司沒有履行《保險(xiǎn)法》33條、34條所規(guī)定法定義務(wù)出現(xiàn)問題的時(shí)候。保險(xiǎn)公司要承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。即如果保險(xiǎn)公司在訂立含死亡責(zé)任保險(xiǎn)時(shí)，沒有獲得被保險(xiǎn)人同意和認(rèn)可保險(xiǎn)金額的情況下，就予以承保，并且由于該保險(xiǎn)的原因?qū)е卤槐ｋU(xiǎn)人被殺害。保險(xiǎn)公司要承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。”李濱如是表示。

(北京商報(bào)記者陳婷婷胡永新)