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近日，河南省應(yīng)急管理廳官方網(wǎng)站公布了《小浪底水利樞紐附屬工程西溝壩“3·1”漫壩較大事故調(diào)查報(bào)告》（簡稱《調(diào)查報(bào)告》），經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，小浪底水利樞紐附屬工程西溝壩3·1”漫壩事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

小浪底管理中心主任張某某、黨委書記孫某某、副主任董某某、副主任張某某、黃河水利水電開發(fā)集團(tuán)有限公司（簡稱開發(fā)公司）黨委書記、總經(jīng)理曹某某、副總經(jīng)理張某某、副總經(jīng)理某某、副總經(jīng)理薛某某、黃委水文局局長馬某某、副局長姜某某等

處級(jí)及以下人員的追責(zé)問責(zé)工作，由水利部直屬機(jī)關(guān)紀(jì)委會(huì)同有關(guān)司局提出建議，經(jīng)水利部黨組會(huì)議審議通過后，政務(wù)處分工作由中央紀(jì)委國家監(jiān)委駐水利部紀(jì)檢監(jiān)察組負(fù)責(zé)辦理；按照干部管理權(quán)限和有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，黨紀(jì)處分和組織處理工作由小浪底管理中心黨委和黃委會(huì)黨組分別辦理。

此外，開發(fā)公司未認(rèn)真履行安全主體責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議濟(jì)源市應(yīng)急管理局依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對開發(fā)公司及主要負(fù)責(zé)人予以處罰。

西溝壩位于小浪底水電站地下廠房東北方向500米石板溝內(nèi)，為小浪底水利樞紐的附屬工程，主要功能為保護(hù)小浪底水電站地下廠房，同時(shí)為小浪底水電站技術(shù)供水提供備用水源。西溝壩壩址控制流域面積0.532平方千米，為注入式水庫，通過灌溉洞、灌溉洞供水支洞從小浪底水庫取水。

灌溉洞自小浪底北岸灌溉塔引水，進(jìn)水口設(shè)置一道事故閘門。事故發(fā)生前，灌溉洞供水支洞工作閘門處于關(guān)閉狀態(tài)，西溝壩處于空庫狀態(tài)。

《調(diào)查報(bào)告》顯示，2021年3月1日3:35左右，灌溉洞供水支洞工作閘門非正常自行開啟，水流進(jìn)入西溝壩內(nèi)。6:35，西溝壩漫壩。6:53，水流進(jìn)入小浪底水電站安裝間。6:55，水流到達(dá)小浪底水電站6號(hào)機(jī)組。7:00～7:09，小浪底水電站6、5、4、3號(hào)發(fā)電機(jī)組先后事故停機(jī)。7:06，西溝壩水位達(dá)到事故最高水位225.93米，超過壩頂高程0.93米。7:17，運(yùn)行當(dāng)值人員向河南省電調(diào)部門申請，緊急將小浪底水電站1、2號(hào)發(fā)電機(jī)組停機(jī)。7:23，西溝壩漫壩流量達(dá)最大，約98.8立方米/秒。8:07，小浪底水電站220千伏開關(guān)站（黃河變電站）7條出線開關(guān)依次跳閘，小浪底水電站全廠失電。

當(dāng)日8:37，灌溉洞進(jìn)口事故閘門關(guān)閉，運(yùn)行當(dāng)值人員切斷灌溉洞供水支洞水源。8:42，啟動(dòng)柴油發(fā)電機(jī)恢復(fù)地面副廠房供電，恢復(fù)開關(guān)站正常運(yùn)行方式，并將地面副廠房區(qū)域供電切換至電力系統(tǒng)供電。9:00，運(yùn)行當(dāng)值人員現(xiàn)場手動(dòng)全開西溝壩泄洪洞工作閘門。9:28，開啟小浪底水利樞紐3號(hào)明流洞，執(zhí)行水調(diào)控泄指令泄流。在小浪底水電站機(jī)組停機(jī)至3號(hào)明流洞啟用期間，西霞院水庫正常反調(diào)節(jié)運(yùn)用，按照調(diào)度指令控泄。12:50，全開西溝壩泄洪洞事故閘門。20:36，在河南省公安廳小浪底公安局現(xiàn)場取證后，灌溉洞供水支洞工作閘門關(guān)閉。

這起漫壩事故造成壩體局部垮塌，水流進(jìn)入小浪底水電站地下廠房，導(dǎo)致6臺(tái)機(jī)組依次停機(jī)，直接經(jīng)濟(jì)損失2363.38萬元。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此次事故影響范圍在小浪底水利樞紐管理范圍內(nèi)，未對下游造成威脅，未發(fā)生人員傷亡和失蹤。

調(diào)查顯示，事故的直接原因是由于開發(fā)公司對閘門啟閉機(jī)維修養(yǎng)護(hù)和管理不到位，事故發(fā)生前閘門控制系統(tǒng)可編程控制器存在電氣故障，處于功能紊亂狀態(tài)，致使閘門非正常自行開啟。

事故的間接原因主要是，西溝壩運(yùn)行管理薄弱，監(jiān)管存在盲區(qū)，長期失管失察；灌溉洞供水支洞工作閘門維修養(yǎng)護(hù)和管理不到位，長期帶病運(yùn)行；現(xiàn)場視頻監(jiān)控系統(tǒng)未發(fā)揮監(jiān)控作用；西溝壩水位監(jiān)測缺失；值班人員履職不到位，勞動(dòng)紀(jì)律松弛；工程運(yùn)行管理相關(guān)制度不完善，執(zhí)行不到位。

調(diào)查建議，小浪底管理中心及開發(fā)公司要嚴(yán)格落實(shí)安全主體責(zé)任，黃河水利委員會(huì)水文局和所屬河南安宏信息科技有限公司深刻吸取事故教訓(xùn)，深化安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作，扎實(shí)開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)集中攻堅(jiān)，組織水利工程運(yùn)行單位進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)隱患排查。要全面做好水庫安全管理工作。理順安全監(jiān)管體制落實(shí)屬地及行業(yè)管理職責(zé)。