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聽眾黃女士向南通交通廣播《有理走天下》節(jié)目求助。

2022年，黃女士為69歲的公公購買了一份江蘇醫(yī)惠保1號。今年1月，黃女士的公公因帕金森住院開刀，醫(yī)療總費用272580.12元，農(nóng)保報銷68438.33元。

黃女士的公公

(資料圖)

今年2月11日，黃女士的愛人通過江蘇醫(yī)惠保1號微信公眾號申請理賠。3月21日，接到理賠短信通知，醫(yī)惠保1號給予黃女士公公的理賠金額為7676.37元。

醫(yī)惠保第三方合作平臺“醫(yī)渡云”最初計算的理賠金額

黃女士和家人仔細閱讀過醫(yī)惠保賠付政策，也看到過相關(guān)賠付案例，覺得賠付金額存在問題。

黃女士撥打江蘇12345熱線投訴后，接到具體承保單位大地保險南通中心支公司工作人員電話，對方讓黃女士向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門咨詢。而醫(yī)保部門的答復(fù)是：這屬于保險公司理賠范疇，與醫(yī)保無關(guān)。3月24日，黃女士向南通交通廣播《有理走天下》節(jié)目求助。

節(jié)目直播連線了大地保險南通公司理賠人員，對方表示：7676.37元的賠付金額由江蘇醫(yī)惠保1號第三方合作平臺“醫(yī)渡云”計算，保險公司根據(jù)“醫(yī)渡云”計算結(jié)果賠付。大地保險讓黃女士提供出院小結(jié)及費用清單，以便進一步核對理賠金額。

《有理走天下》節(jié)目希望保險公司方面在確定理賠金額的同時，給出理賠計算公式，讓理賠公開、透明、規(guī)范。

大地保險江蘇公司和南通中心支公司對南通交通廣播《有理走天下》節(jié)目的報道高度重視，積極聯(lián)系江蘇醫(yī)惠寶1號第三方合作平臺“醫(yī)渡云”，請對方提供之前理賠金額計算方式。

3月30日，在沒有接到“醫(yī)渡云”回音的情況下，大地保險南通中心支公司根據(jù)江蘇醫(yī)惠保1號理賠條款重新核對計算，決定理賠90561.28元。

4月2日下午，記者收到求助人黃女士發(fā)來的微信，大地保險給付的理賠款90561.28元已經(jīng)到賬。至此，黃女士對江蘇醫(yī)惠保1號理賠問題的投訴，經(jīng)過《有理走天下》節(jié)目組的不懈努力，歷時十天處理完畢。

“醫(yī)渡云”最初給黃女士公公的理賠計算金額是7676.37元，《有理走天下》節(jié)目介入后，大地保險根據(jù)醫(yī)惠保1號理賠條款，計算出的結(jié)果是90561.28萬元，中間相差11倍多。倍感詫異之時，我們不禁要問一聲醫(yī)惠保第三方合作平臺“醫(yī)渡云”：你們的計算依據(jù)、計算公式究竟是什么？

大地保險給付的理賠款到賬

江蘇醫(yī)惠保1號，是一項惠及普通百姓民心工程，但在具體執(zhí)行中，醫(yī)保部門應(yīng)對第三方平臺“醫(yī)渡云”和共保體保險公司加大規(guī)范管理力度。尤其在理賠業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中，要認真審慎對待每一筆保費理賠的計算工作，做到準(zhǔn)確、精確，這關(guān)乎到老百姓對醫(yī)惠保的信任與否、關(guān)系到惠民政策是否落到實處。

針對此次理賠出現(xiàn)的問題，“醫(yī)渡云”最終能否拿出理賠計算書，給公眾一個答案？南通交通廣播《有理走天下》節(jié)目，將繼續(xù)追蹤！

《方越維權(quán)工作室》